DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię / Jednostka: 	
Adres:	
Nr telefonu: 	

WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie następujących informacji:

	

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
[  ]  dostęp do przeglądania informacji w ZZM
[  ]  kserokopia
[  ]  pliki komputerowe

RODZAJ NOŚNIKA:
[  ]   DYSKIETKA 3,5
[  ]   CD-ROM

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
[  ]   Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ………………………………………………………………………
[  ]   Przesłanie informacji pocztą pod adres** …………………………………………………………………………………..
[  ]   Odbiór osobiście przez wnioskodawcę 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. .Nr 133  poz 883.z późn. zm.)

		
	Miejscowość, data, podpis wnioskodawcy

UWAGI:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

ZZM w Rybniku zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie 
z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej